Please fill out the application here. We will contact you very soon / Por favor llene la Solicitación de servicios aquí. Vamos a contactarle pronto.

Multi-Cultural Child Dev. Ctr.

Request for Services

Solicitud de Servicios

Which program you prefer? / Cual programa prefiere?

AM Program/Programa 9:00 AM - 12:00 PM

PM Program/Programa 9:00 AM - 12:00 PM

Either is ok / Cualquiera funciona

Child's Name / Nombre del Niñ@

Child's Last Name / Apellido del niñ@

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Día

Mes

Año

Child's Gender / Sexo del Niñ@

Girl / Niña

Boy / Niño

Street Address and Number (Apartment number or letter if there is one) / Calle y número or letter (y apartamento if there is one)

City, State and Postal Number / Ciudad, Estado y Código Postal

Parent/Guardian #1 Full Name / Nombre completo del Padre/Guardian #1

Phone / Cell number - Telefono o Celular

Email / Correo electrónico

Parent/Guardian #2 Full Name / Nombre completo del Padre/Guardian #2

Phone / Cell number - Telefono o Celular

Email / Correo electrónico

Another contact name and phone number / Otro nombre y número de contacto

Family Size (Only parents and children under 18 years old) / Tamaño de la Familia (Solo padres e hijos menores de 18 años).

Gross Monthly Income (approximate) / Ingresos de la Familia en bruto (un aproximado).

Do you receive Cash Aid? / Recibe Cash Aid (ayuda federal)?

Yes / Si

Employer's name and/or Company Name / Nombre del patrón y/o centro de trabajo

I prefer to have the enrollment meeting in: / Prefiero tener la cita de matricula en:

English / Inglés

Spanish / Español

Other / Otro

"Identification of your child as a dual language learner in CSPP means that your child will benefit from additional support from the program in order to develop their home language and English language skills. This identification will serve them only in preschool and is different from any identification process or program supports a child might receive as an English learner in Transitional Kindergarten or Kindergarten" (California Dep. of Education).

"La identificación de su hijo(a) como aprendiz de dos idiomas en CSPP significa que su hijo(a) se beneficiará del apoyo adicional del programa para desarrollar su idioma materno y sus habilidades en el idioma inglés. Esta identificación les servirá solo en preescolar y es diferente de cualquier identificación el proceso o apoyo del programa que un niño podría recibir como aprendiz de inglés en el kínder de transición o en el kínder" (Departamento de Educación de California).

WHICH LANGUAGE(S) DOES YOUR CHILD HEAR AT HOME? This includes the language(s) spoken by parents, grandparents, siblings, extended family, or others living within or visiting the home. /¿QUÉ IDIOMA(S) OYE SU HIJO EN CASA? Esto incluye el(los) idioma(s) h

WHICH LANGUAGE(S) DOES YOUR CHILD UNDERSTAND? / Que idioma(s) entiende su hijo(a)?

WHICH LANGUAGE(S) DOES YOUR CHILD SPEAK? / Que idioma(s) habla su hijo(a)?

"Under state guidelines, children who are identified as having active IEPs receive priority enrollment for CSPP (California State Preschool Programs). Your child will benefit from additional support from the program and wrap around services".(California Dep. of Education).

"Según las pautas estatales, los niños identificados con IEP activos reciben inscripción prioritaria para CSPP (Programas Preescolares del Estado de California). Su hijo se beneficiará del apoyo adicional del programa y los servicios integrales". (Departamento de Educación de California).

Is your child receiving services? For example speech, occupational therapy, mental health services etc. If so, please write down below what services your child receives. / ¿Su hij@ recibe: Terapia de lenguaje, terapia ocupacional, etc.

Does you child has an IEP at the moment? / Su hij@ actualmente tiene un IEP? (Programa Educativo Individualizado?)

Have you had other children attending this preschool? If so, please write his/her/their name(s) and approximate the year(s). / Ha tenido algún niño(a) que yá atendió ésta escuelita? Escriba el/la/los nombre(s) de su(s) niño(s) y año.

How did you heard from our preschool? / ¿Cómo escuchó de nuestra escuelita?.

I certify to the best of my knowledge that the above statements are true. I understand that I have the right to appeal denial of my request for services. Sign below please.

/ Certifico que, bajo lo mejor de mi conocimiento, lo que declaro aquí es verdadero. Entiendo que tengo el derecho de apelar la negación a mi solicitud de servicios. Firme abajo por favor.

Sign here / Firme aquí

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Sign using your finger. Firme usando su dedo.

Date

Día

Mes

Año

NOTE / NOTA

Please remember that this is only an application requesting preschool services at Multicultural Child Development Center. This application does not guarantee that your family will receive services

Ésta es sólo una solicitud para recibir servicios en la escuela Multicultural Child Development Center. Ésta solicitud no garantiza el recibir los servicios.